طرح انتزاع خدمات بیمه‌درمانی مدد‌جویان و الحاق آن به كمیته امداد

به گزارش خبرگزاری برنا به نقل از روابط عموی مركز پژوهش‌های مجلس شورای اسلامی، این مركز پس از بررسی «طرح انتزاع خدمات بیمه درمانی مدد‌جویان روستایی، عشایری و شهرهای با جمعیت كمتر از بیست هزار نفر از سازمان بیمه خدمات درمانی و الحاق آن به كمیته امداد امام‌خمینی (ره) »، نظر خود را در این باره با انتشار گزارشی اعلام كرد.

*مقـدمه

با تصویب و ابلاغ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی كشور در تاریخ 3 آبان‌ماه 1373 و با استناد به تبصره "4 " ماده (7) و ماده (14) قانون یاد شده، كمیته امداد امام‌خمینی (ره) به عنوان متولی بیمه درمان نیازمندان تعیین شد. بر مبنای تبصره "4 " ماده (7) این قانون، كمیته امداد امام‌خمینی (ره) می‌تواند به منظور انجام امور بیمه درمان افراد زیرپوشش خود، علاوه بر سازمان‌ها یا شركت‌های بیمه‌گر دولتی با مؤسسات خدمات درمانی انعقاد قرارداد كند.

در اجرای این قانون، كمیته امداد امام‌خمینی (ره) ابتدا با سازمان بیمه خدمات درمانی قرارداد همكاری منعقد كرد، اما پس از گذشت حدود 2 سال با بهره‌گیری از تجربه‌های كسب شده و مطالعه الگوهای رایج جهانی، از نیمه دوم سال 1376 طرح پزشك خانواده از ‌سوی این نهاد برای بیمه درمان نیازمندان به اجرا درآمد.

گزارش‌های آماری كمیته امداد امام‌خمینی (ره) بیانگر این است كه طی 2 سال اول اجرای طرح پزشك خانواده، هزینه درمان نیازمندان حدود 40 درصد كاهش یافته و پس از آن آهنگ رشد طبیعی خود را بازیافته است.

با تصویب قانون بودجه سال 1385 (بند "الف " ماده (15)) وزارت رفاه و تأمین اجتماعی مكلف شد همه روستاییان فاقد پوشش بیمه درمانی را به طور رایگان زیر پوشش بیمه خدمات درمانی قرار دهد و برای آنان دفترچه بیمه درمان صادر كند. به استناد این ماده قانونی، مسئولیت بیمه درمان نیازمندان روستایی و شهرهای با جمعیت كمتر از 20 هزار نفر نیز از كمیته امداد امام‌خمینی (ره) منتزع و به سازمان بیمه خدمات درمانی واگذار شد.

با وجود آنكه تأكید قانون‌گذار در این ماده قانونی بر روستاییانی كه "تحت پوشش هیچ نوع بیمه خدمات درمانی نیستند "، می‌توانست به معنای مستثنا شدن مددجویان بیمه شده كمیته امداد امام‌خمینی (ره) را از این امر باشد، اما كل اعتبارات تخصیص‌یافته در اختیار سازمان بیمه خدمات درمانی قرار گرفت و برای تمامی روستاییان و ساكنان شهرهای زیر 20 هزار نفر (از جمله مددجویان امداد) دفترچه بیمه درمانی رایگان صادر شد.

یكسان شدن بیمه درمان مددجویان روستایی با سایر روستاییان، موجب شد كه آنان از مزایای سیستم ارجاع و پزشك خانواده كمیته امداد و همچنین سایر كمك‌هایی كه بابت خدمات خارج از تعهد بیمه پایه درمان (مانند فرانشیز، مابه‌التفاوت سهم بیمار، هزینه‌های رفت‌وآمد و...) به آنان ارائه می‌شد، محروم شوند و نتیجه طبیعی چنین امری نارضایتی آنان بوده است.

طرح مورد بحث به منظور بازگرداندن مسئولیت بیمه درمان نیازمندان به كمیته امداد امام‌خمینی (ره) و برخوردار ساختن آنان از سایر خدمات حمایتی این نهاد ارائه شده است.

*ارزیابی طرح

در صورت تصویب این طرح، مسئولیت بیمه درمان مددجویان روستایی و شهرهای زیر 20 هزار نفر به كمیته امداد امام‌خمینی (ره) منتقل می‌شود و اعتبارات مربوط نیز كه تاكنون در اختیار سازمان بیمه خدمات درمانی بود، به این نهاد واگذار می‌شود. مهمترین نقاط قوت و ضعف این طرح به این شرح است:

*نقاط قوت

ـ امكان ساماندهی نظام بیمه درمان نیازمندان (اعم از شهری و روستایی) از نظر سطح خدمات و روش‌های اجرایی،
ـ امكان ارائه خدمات حمایتی بیشتر به نیازمندان متناسب با سطح نیاز آنان و كمك‌های حمایتی دولت،
ـ كاهش تبعیض بین نیازمندان روستایی و شهری از نظر سطح خدمات و دسترسی به كادر پزشكی مورد نیاز،
ـ اعمال مدیریت مناسب‌تر بر هزینه‌ها و تعادل منابع و مصارف از طریق نظام ارجاع ویژه مددجویان.

*نقاط ضعف

ـ امكان ایجاد هم‌پوشانی و اختلال در تفكیك اعتبارات بیمه درمان روستاییان و نیازمندان روستایی،
ـ مغایرت با مواد (36) و (42) قانون برنامه پنجم مبنی‌بر یكپارچگی بیمه پایه درمان و تجمیع كلیه بیمه‌های سلامت در یك سازمان به‌نام "سازمان بیمه سلامت ایران " پس از تصویب نهایی و اجرایی شدن برنامه پنجم توسعه در این صورت بسته سیاستی تصویب شده در قانون برنامه پنجم توسعه (مواد (36)، (39) و (42)) در مورد بیمه‌های سلامت به دلیل مستثنا شدن بخشی از جامعه هدف از این سیاست‌ها مخدوش خواهد شد.
ـ ورود مستقیم كمیته امداد امام‌خمینی (ره) به امور بیمه‌گری، علیرغم حمایتی بودن این نهاد و لزوم تفكیك قلمروهای بیمه‌ای و حمایتی حسب قـوانین مـوجـود.

*نتیجه‌گیری

این طرح در دو سناریوی جداگانه مبتنی بر تصویب نهایی و اجرای بند "د " ماده (36) و بند "ب " ماده (42) قانون برنامه پنجم یا عدم اجرای این مواد، قابل بررسی است:

1. در صورتی كه مواد یاد شده در قانون برنامه پنجم تأیید و از سوی دولت اجرا شود، تصویب این طرح با اهداف مواد (36)، (39) و (42) قانون برنامه پنجم مغایر خواهد بود و در این صورت تصویب آن توصیه نمی‌شود.

2. در صورتی كه مواد یاد شده به این شكل تأیید و لازم‌الاجرا نشود و وضع موجود مبنی بر مسئولیت مستقیم كمیته امداد امام‌خمینی (ره) در مورد بیمه درمان مددجویان شهری ادامه یابد، واگذاری بیمه درمان مددجویان روستایی و شهرهای زیر 20 هزار نفر به این نهاد (به دلیل دارا بودن مزایایی از قبیل رفع تبعیض بین مددجویان شهری و روستایی، امكان مدیریت بهینه هزینه‌ها و خدمت‌رسانی مناسب‌تر به مددجویان) قابل توصیه است.

در مجموع پیشنهاد می‌شود طرح به مدت 6 ماه مسكوت بماند تا بر اساس تصویب و نحوه اجرای قانون برنامه پنجم توسعه در ‌خصوص آن تصمیم‌گیری شود.